허위 보험금 청구: 실제 치료를 받았는데 보험사기 혐의를 받는다면

“병원에서 발급해 준 서류를 제출했는데, 보험사에서 허위 청구라고 합니다.”

치료를 받고 보험금까지 지급받은 뒤 보험사 조사 담당자의 연락을 받으면 당황스럽습니다.

진료 내역을 다시 설명하라거나 지급액을 반환하라는 요구를 받으면, 병원이나 설계사가 안내한 대로 신청했을 뿐인데 왜 자신이 조사받아야 하는지 억울할 수도 있습니다.

그러나 허위 보험금 청구 의혹에 대응하려면 실제 치료 여부와 청구 내용의 정확성을 나누어 살펴야 합니다.

어떤 항목이 사실과 다르다는 것인지, 본인이 그 내용을 언제 알았고 제출 과정에 어떻게 관여했는지부터 확인해야 합니다.

실제 사고나 치료가 있어도 문제가 될까요?

1 사고보다 청구 내용이 문제 되는 경우

실제로 다치거나 병원에 방문했더라도 보험사에 알린 사고 경위, 치료 종류, 입원 여부, 지출 금액이 사실과 다르다면 문제가 될 수 있습니다.

통원치료를 입원치료로 기재하거나 실제 결제한 금액보다 큰 비용을 지출한 것처럼 청구한 경우 등이 검토 대상입니다.

“치료를 받은 것은 맞다”는 설명만으로 의혹이 해소되지는 않을 수 있습니다.

실제 진료 내용과 제출된 서류를 비교하고, 보험금 지급에 영향을 준 정보가 무엇인지 살펴야 합니다.

2 지급 분쟁과 허위 청구 의혹의 구분

보험사가 지급을 거절하거나 반환을 요구했다고 해서 곧바로 보험사기가 성립하는 것은 아닙니다.

약관상 보장 범위나 입원 필요성에 관한 견해 차이와, 사실을 속여 돈을 받았다는 의혹은 구별해야 합니다.

허위 보험금 청구 사건에서는 객관적으로 잘못된 내용이 있는지뿐 아니라, 가입자가 이를 알고 보험사를 속이려 했는지도 중요합니다.

서류상 오류가 확인되더라도 누가 작성했고 가입자는 어떤 설명을 들었는지 살펴야 하며, 단순한 착오와 고의적인 청구를 동일하게 취급해서는 안 됩니다.

병원이나 설계사가 시킨 대로 청구했어도 책임질까요?

1 청구 당시 알고 있던 내용

“보험 처리가 가능하다”는 안내를 믿은 경우와, 실제와 다른 서류라는 사실을 알면서 제출한 경우는 다르게 검토해야 합니다.

병원이나 설계사가 관여했다는 사실만으로 가입자의 책임이 없어지는 것도, 반대로 그들의 잘못이 곧 가입자의 고의가 되는 것도 아닙니다.

본인의 인식과 관여 정도를 살피기 위해서는 다음 내용을 확인할 필요가 있습니다.

• 서류 발급을 요청하면서 어떤 내용을 전달했는지
• 청구서에 무엇을 입력했는지
• 다른 사람이 대신 제출했다면 어디까지 지시하거나 동의했는지
• 실제로 받지 않은 치료가 기재된 것을 알았는지
• 비용을 돌려받고도 원래 금액으로 청구했는지

2 당시 대화와 지급 내역의 확인

허위 보험금 청구 혐의에 대해 “몰랐다”고만 말하기보다 그 설명과 맞는 자료를 제시할 수 있어야 합니다.

청구 전후의 문자·메신저, 병원의 안내문, 진료비 영수증과 세부 내역, 실제 결제 기록을 확보해 시간 순서로 정리하는 것이 도움이 됩니다.

보험금을 받은 뒤 일부를 다른 사람에게 전달했다면 그 이유와 경위도 확인해야 합니다.

다만 방어자료를 준비한다며 관계자와 말을 맞추거나 기존 대화를 삭제해서는 안 됩니다.

당시 자료를 그대로 보존하고, 기억이 불분명한 부분은 확인이 필요한 사항으로 구분해야 합니다.

허위 보험금 청구, 처벌과 반환은 어떻게 봐야 할까요?

1 보험금 미지급과 미수 처벌

보험사기방지 특별법 제8조는 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 사람을 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하도록 규정합니다.

제10조에 따라 미수범도 처벌 대상입니다.

보험사가 지급 전에 적발했다는 이유만으로 형사책임이 없다고 단정할 수 없습니다.

반대로 청구를 준비했다는 사정만으로 모두 미수가 되는 것도 아니므로, 실제 제출과 지급 심사 등 진행 경위를 살펴야 합니다.

처벌 수위는 법정형만으로 예측하기 어렵습니다.

편취액, 반복성, 각자의 역할과 피해 회복 여부 등을 검토해야 하며, 전체 지급액 중 어떤 부분을 범죄로 얻은 금액으로 보는지도 중요한 쟁점입니다.

2 반환·합의의 의미와 한계

허위 보험금 청구가 의심된다는 연락을 받으면 우선 돈부터 돌려주려는 분도 있습니다.

실제 피해 회복은 처분이나 양형에 유리한 사정이 될 수 있지만, 이미 성립한 범죄가 반환만으로 사라지는 것은 아닙니다.

보험사가 처벌을 원하지 않더라도 수사나 재판이 계속될 수 있습니다.

반환에 앞서 어떤 청구 건을 근거로 얼마를 요구하는지 확인해야 합니다.

합의서나 사실확인서에 허위 청구를 인정하는 내용이 포함되어 있는지도 살펴야 합니다.

정당한 지급 여부를 다투는 부분과 피해 회복이 필요한 부분을 구분해 대응하는 것이 중요합니다.

보험사 연락이나 경찰 출석 요구를 받았다면

먼저 보험사의 사실 확인 단계인지, 경찰이 피의자로 출석을 요구한 상황인지 파악해야 합니다.

보험사 조사 담당자는 수사기관과 다르지만, 제출한 설명이나 확인서가 이후 수사자료로 사용될 수 있다는 점은 고려해야 합니다.

보험계약과 약관, 청구서, 제출한 진료 서류, 보험금 지급 내역을 모아 실제 사고·치료 내용과 대조하십시오.

오래된 진료라면 날짜와 금액을 기억에 의존해 답하기보다 기록을 확인해야 합니다.

허위 보험금 청구 사건에서 변호사는 보험사가 지적하는 허위 내용과 가입자의 인식·관여 정도를 구분해 검토합니다.

억울한 부분은 객관적인 자료와 연결해 소명하고, 잘못이 확인되는 부분은 책임 범위와 피해 회복 방안을 살펴야 합니다.

조사 참여, 의견서 제출, 합의 협의 등 필요한 조력도 사건 단계에 맞춰 정할 수 있습니다.

실제 치료를 받았다는 사정만 믿고 대응을 미루거나, 반환 요구를 받았다는 이유로 모든 혐의를 인정할 필요는 없습니다.

보험사나 경찰의 연락 내용과 청구 자료를 준비해 김규현 변호사와 상담해 보시기 바랍니다.

어떤 거래와 진술이 문제 되는지부터 확인하여 첫 조사에서 설명할 내용과 추가로 확보할 자료를 정리하는 것이 필요합니다.